dokumentasi manajemen kebidanan dengan pendekatan soap

PRINSIP PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN DENGAN PENDEKATAN CATATAN SOAP

1. Prinsip Pendokumentasian

Pengertian :

Prinsip adalah suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal tersebut. Yang sifatnya tidak bisa dirubah.

Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Management Kebidanan Depkes RI, 1995)

Manajemen Kebidanan merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah / kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya.

Prinsip Dokumentasi Manajemen Kebidanan, adalah Suatu hal yang diyakini dalam proses pencatatan, penyimpanan informasi, data fakta yang bermakna dalam pelaksanan kegiatan yang merupakan alur pikir bagi seorang bidan yang memberikan arah/kerangka kerja dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya.

Prinsip Dokumentasi secara Sempit

1. Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap

2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan

3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus dicatat

4. Dalam keadaan emergensi dan bidan terlibat langsung, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk endokumentasian

5. Selalu tulis nama terang serta jam dan tanggal pelaksanaan tindakan

Prinsip Dokumentasi (berhubungan dengan etika)

1. Autonomy; memberikan hak-hak mereka untuk membuat pertimbangan dan

2. pilihan tindakan.

3. Benefience; merupakan tugas yang baik untuk menolong dan membuat

4. klien lebih terbuka, agar tidak terjadi kesalahan

5. Justice; memberikan penyaluran kebenaran terhadap manfaat dan pokok2

6. dalam lingkungan

7. Fidelity; menjaga masalah2 yang sebenarnya, kepercayaan dan pemeliharaan sumpah

Prinsip Dokumentasi menurut Carpenito

1.   Accuracy (ketepatan data)
2.  Brevity (ringkas)
3.  Legibility (mudah dibaca)

 Prinsip dalam Aplikasi Dokumentasi Kebidanan (Lyer dan Camp, 1999)

1. Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah penting yang bersifat klinis

2. Lakuklan penandatanganan dalam setiap pencatatan data

3. Tulislah dengan jelas dan rapi

4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum

5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya catatan.

6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian

7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital

8. Catat nama pasien di setiap halaman

9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS

10. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon, kecuali dalam kondisi darurat

11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat

12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak dapat diberikan

13. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan

14. Catat keadaan alergi obat atau makanan

15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi

16. Catat hasil laboratorium yang abnormal

2. Manajemen Kebidanan

Manajemen kebidanan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisir pikiran serta tindakan berdasarkan teori yang ilmiah, penemuan, ketrampilan dalam rangkaian tahapan untuk mengambil keputusan yang berfokus pada klien.

Langkah 3

·                     Proses manajemen bukan hanya terdiri dari pemikiran dan tindakan, melainkan juga perilaku setiap langkah agar pelayanan yang komprehensif dan aman dapat tercapai.

·                     Proses manajemen harus mengikuti urutan logis dan memberikan pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan dan penilaian yang terpisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien

1. Langkah manajemen kebidanan menurut Varney
2. Langkah I : Pengumpulan Data Dasar
3. Langkah II : Interpretasi Data Dasar
4. Langkah III : Identifikasi Diagnosa atau Masalah Potensial
5. Langkah IV : Identifikasi kebutuhan yg Memerlukan Penanganan Segera
6. Langkah V : Perencanaan Asuhan yang Menyeluruh
7. Langkah VI : Pelaksanaan Rencana Asuhan
8. Langkah VII : Evaluasi

3. Penerapan Dokumentasi dalam Catatan Kebidanan

Penerapan langkah asuhan kebidanan dengan pendekatan SOAP/IE

  

Model SOAP

Umumnya digunakan untuk pengkajian awal

Cara Penulisan :

S : Data Subjektif

     Berisi tentang data dari klien (segala bentuk pernyataan atau keluhan klien) diperoleh 

     dari  anamnesa yang merupakan ungkapan langsung

O :Data Objektif

     Data yang diperoleh dari hasil observasi melalui pemeriksaan umum, fisik, obstetrik,

     penunjang (laboratorium, USG, inspekulo, VT, dll)

A : Analisis

     Kesimpulan berdasarkan dari data S dan O, meliputi diagnosis, antisipasi diagnosis atau 

     masalah potensial, serta perlunya tindakan segera

P : Planning

      Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis, termasuk asuhan mandiri,

      kolaborasi, tes diagnosis atau laboratorium, serta konseling

Contoh :

Tanggal	Waktu		SOAP
16 Maret 09	10.00	S	Nama : Ny. A Umur : 22 tahun Ibu mengeluh sering mual, mutah pada pagi hari G1 P0 A0 HPHT : 23 – 11 - 08
		O	P : 88 kali/menit R : 24 kali/menit S : 37 °C BB : 44 kg
		A	Ny. A umur 22 tahun G1 P0 A0 Hamil 16 minggu dengan mual mutah
		P	- Beritahu kondisi Ibu - Anjurkan makan porsi kecil tapi sering - Anjurkan makan rendah lemak - Hindari aroma mencolok - dst...
			Bidan TT Nama Terang

Model SOAPIE

S : Data Subjektif

O : Data Objektif

A : Analisis

P : Planning (rencana yang akan dilaksanakan)

I : Implementasi (Pelaksanaan dari rencana yang dilakukan)

E : Evaluasi (Evaluasi dari pelaksanaan tindakan)

Contoh :

Tanggal	Waktu	Masalah		SOAP
16 Maret 09	10.00	Mual mutah pada kehamilan muda	S	Nama : Ny. A Umur : 22 tahun Ibu mengeluh sering mual, mutah pada pagi hari G1 P0 A0 HPHT : 23 – 11 – 08
			O	VS TD : 110/70 mmHg P : 88 kali/menit R : 24 kali/menit S : 37 °C BB : 44 kg
			A	Ny. A umur 22 th G1 P0 A0 Hamil 16 minggu dengan mual mutah
			P	- Beritahu kondisi Ibu - Anjurkan makan porsi kecil tapi sering - Anjurkan makan rendah lemak: biskuit - Hindari aroma mencolok - Anjurkan kunjungan ulang
			I	- Memberitahu Ibu bahwa keadaan yang dialami... - Menganjurkan ibu untuk makan porsi kecil tapi sering - Menganjurkan ibu untuk makan rendah lemak: biskuit - Menganjurkan ibu untuk menghindari aroma mencolok karena.... - Menganjurkan ibu untuk segera ke petugas kesehatan bila.....
			E	- Ibu mengerti keadaan yang dialami - Ibu mengatakan berusaha untuk makan porsi kecil tapi sering, - dst.
				Bidan TT Nama Terang

model dokumentasi

Model Charting By Exception (CBE) Dalam Dokumentasi Kebidana

Model Charting by Exeption (CBE) merupakan model dalam dokumentasi kebidanan yang terdiri dari beberapa unsur inti di antaranya lembar alur (flowsheet), catatan standar praktik, protokol instruksi, data dasar kebidanan, rencana kebidanan herdasarkan diagnosis kebidanan, dan catatan perkembangan SOAP.

1. Lembar alur
Lembar alur (flowsheet) sering digunakan dalam kebidanan umumnya untuk mendokumentasikan pengkajian fisik. Lembar alur dalam CBE dapat berupa lembar instruksi dokter, catatan grafik, catatan penyuluhan, dan catatan pemulangan yang kesemuanya dalam satu lembar.

2. Standar praktik
Dalam sistem CBE juga terdapat standar praktik kebidanan. Standar praktik dapat mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian yang sesuai dengan lingkup praktik bidan.

3. Pedoman instruksi
Pedoman ini memperjelas intervensi oleh bidan yang berkaitan dengan perjalanan klinis, sehingga memudahkan dan mengurangi kesalahan dalam pendokumentasian.

4. Data dasar
Data dasar ini berupa bagian dalam bentuk catatan yang berisi riwayat kesehatan dan pengkajian fisik. Bagian ini menggunakan parameter normal yang sama.

5. Rencana kebidanan berdasarkan diagnosis
Dalam penggunaan CBE terdapat catatan tenting rencana kebidanan yang ada herdasarkan diagnosis yang ditemukan. Rencana ini mencakup faktor yang berhuhungan atau faktor risiko, karakteristik, data pengkajian, dan hasil yang diharapkan.

6. Catatan perkembangan SOAP
Dalam CBE terdapat kolom catatan perkembangan dalam bentuk SOAP. Oleh karena banyak lembar alur yang digunakan, penggunaan SOAP terbatas pada situasi tertentu seperti ketika identifikasi diagnosis, ketika hasil di evaluasi, ketika ringkasan pemulangan dituliskan, dan lain-lain.

Pustaka
Dokumentasi Kebidanan Oleh A. Aziz Alimul

dokumentasi kebidanan

KONSEP DOKUMENTASI

Sumber Pustaka :
1. Varney, H. 1997. Varney’s Midwifery. FA Davis Company. Philadelelpia
2. Kusnadi, D. Dokumentasi Catatan Medik (rekam medis) Rumah Sakit.
3. Depkes RI (pusdiknakes). 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta


Pendahuluan
            Menejemen kebidanan merupakan metode atau bentuk pendekatan yang digunakan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan sehingga langkah-langkah dalam menejemen kebidanan merupakan alur piker bidan dlam pemecahan masalah atau pengembalan keputusan klinis. Asuhan yang dilakuakn yang dilakukan harus dicatat secara benar, sederhana, jelas, dan logis sehingga perlu suatu metode pendokumentasian.
Dokumentasi ini peril karena dapat digunakan sebagai bahan untuk mempertanggung jawabkan tindakan yang dilakukan dan juga bila ada kejadian gugatan, maka dokumentasi kebidanan dapat membentu.
            Bidan sebagai tenaga kesehatan dan pelaksana asuhan kebidanan bidan wajib mencatat dan melaporkan kegiatannya yang dokumentasinya harus tersimpan dengan baik. Aspek pelayanan yang didokumentasikan adalah semua pelayanan mandiri yang diberikan oleh bidan, pelayanan konsultasi dan pelayanan kolaborasi.

Materi

Pengertian Dokumentasi.
            Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik berbentuk tulisan maupun berbentuk rekaman lainnya seperti pita suara/kaset, video, film, gambar dan foto (Suyono trimo 1987, hal 7)
Dokumentasi dalam Bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi dengan tulisan diatasnya.
            Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).
Pendokumentasian dari asuhan kebidanan di Rumah sakit dikenal dengan istilah rekam medik.     Dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI No 749 a adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang isentitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat di Rumah Sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap.
            Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang memberi bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.



Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan.
Ø Pencatatan
Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi kesehatan pasien dan perkembangannya
Ø Pelaporan
Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim kesehatan lainnya.

Tujuan dan Fungsi Dokumentasi

Macam-macam tujuan dari dokumentasi :
Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh tenaga kesehatan, mempunyai tujuan dokumentasi antara lain :
1. Mempunyai aspek legal
Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada masalah secara hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data
2. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan
Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena sifatnya permanan. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk:
§ Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang
§ Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan lainnya.
§ Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
§ Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih
3. Mempunyai aspek financial ekonomi
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit atau unit pelayanan lainnya. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan.
4. Bermanfaat untuk materi penelitian
Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan membentu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama.
5. Mempunyai aspek jaminan mutu
Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana masalah dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan.

Tujuan lain yaitu :
1. Bukti Pelayanan yang bermutu
2. Tanggung jawab legal terhadap pasien
3. Informasi untuk perlindungan tim kesehatan
4. Pemenuhan pelayanan Standar
5. Sebagai sumber dari statistic untuk standarisasi
6. Sumber informasi untuk data wajib
7. Komunikasi untuk konsep menejemn resiko
8. Informasi untuk pendidikan, pengalaman belajar
9. Perlindungan hak pasien
10. Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara kerahasiaan
11. Dokumen untuk menjamin penggantian biaya kesehatan
12. Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang


Prinsip-prinsip Pendokumentasian

Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :
a. Prinsip pencatatan
1. Ditinjau dari isi
§ Mempunyai nilai administrative
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien
§ Mempunyai nilai hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan.
§ Mempunyai nilai ekonomi
Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien.
§ Mempunyai nilai edukasi
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya.
§ Mempunyai nilai penelitian
Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan.

2. Ditinjau dari teknik pencatatan
§ Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
§ Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)
§ Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan
§ Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.
§ Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian; misalnya: tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum
§ Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan
§ Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai.
§ Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi
§ Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis
§ Coretan harus disertai paraf disampingnya


b. Sistim pencatatan
§ Model naratif
§ Model oreantasi masalah
§ Model focus

Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di lapangan/klinis
a. Dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi yang jelas
b. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan
c. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat
d. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan
e. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan.
Manfaat Pendokumentasian

Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah :
a. Sebagai dokumen yang sah
b. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan
c. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien
d. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan
e. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien, misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan, pemerkosaan, yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian.


Kesimpulan :
1. Dokumentasi dalam bidang kesehatan atau kebidanan adalah suatu pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan (bidan, dokter/perawat dan petugas kesehatan lainnya).
Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan.
Ø Pencatatan
Ø Pelaporan

2. Mempunyai tujuan dokumentasi antara lain :
a. Mempunyai aspek legal
b. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan
c. Mempunyai aspek financial ekonomi
d. Bermanfaat untuk materi penelitian
e. Mempunyai aspek etika dan jaminan mutu
3. Prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :
1. Prinsip pencatatan
§ Ditinjau dari isi
§ Ditinjau dari teknik pencatatan
2. Sistim pencatatan
§ Model naratif
§ Model oreantasi masalah
§ Model focus

4. Manfaat Dokumentasi :
a. Sebagai dokumen yang sah
b. Sebagai sarana komunikasi
c. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien
d. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan
e. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien,

Latihan
1. Jelaskan pengertian dokumentasi menurut MenKes RI No 749 a
2. Jelaskan Tujuan dokumentasi kebidanan
3. Jelaskan prinsip – prinsip dokumentasi kebidanan
4. Sebutkan prinsip dokumentasi dilapangan
5. Sebutkan manfaat dokumentasi